Polytrauma – mehrere Prozeduren in einer Sitzung korrekt kodieren
Ein 34-jähriger Motorradfahrer wird nach einem Verkehrsunfall als Schockraumpatient aufgenommen. Im Polytrauma-CT zeigen sich mehrere Verletzungen an unterschiedlichen Körperregionen, die in einer gemeinsamen operativen Sitzung versorgt werden.
Verletzungsmuster
OP-Verlauf
Wie werden die drei Eingriffe in einer Sitzung erfasst?
- ICD Hauptdiagnose
- S36.0
- OPS
- 5-794.0 (einzeln, ohne Seitenangabe)
- ICD Hauptdiagnose
- S36.0
- OPS
- 5-414.1, 5-794.0:R, 5-793.2:L
Prüfrelevanz dieses Falls
Bei Mehrfacheingriffen in einer Sitzung wird häufig nur der augenscheinlich schwerwiegendste Eingriff kodiert, während weitere Prozeduren – insbesondere mit Seitenangabe – unvollständig oder gar nicht erfasst werden. Der MD prüft Polytrauma-Fälle gezielt darauf, ob sämtliche durchgeführten Prozeduren mit korrekter Seitenlokalisation verschlüsselt wurden, da dies unmittelbar die DRG-Eingruppierung beeinflusst.
In unseren Mandaten gleichen wir den OP-Bericht systematisch Schritt für Schritt mit der OPS-Kodierung ab – jede dokumentierte Teilprozedur muss sich im Kodierdatensatz wiederfinden, inklusive Seitenangabe.
Regelwerke, die in Betracht gezogen werden können
- DKR P005 – Multiple/Bilaterale Prozeduren: jede Prozedur ist einzeln mit Seitenangabe zu kodieren, kein zusammenfassender Kode für beidseitige Eingriffe
- DKR P004 – Reihenfolge der Prozedurenkodes bei mehreren Eingriffen in einer Sitzung
Unsere Empfehlung für diesen Fall
Nach DKR P005 ist jede der drei Prozeduren einzeln zu kodieren, die beiden Osteosynthesen zusätzlich mit eindeutiger Seitenlokalisation. Variante 2 bildet den tatsächlichen operativen Aufwand korrekt ab: 5-414.1 für die Milzversorgung, 5-794.0:R für die rechte Unterschenkelosteosynthese und 5-793.2:L für die linke Sprunggelenksosteosynthese.
Wird wie in Variante 1 nur ein einzelner Kode ohne Seitenangabe erfasst, geht der reale Aufwand der Mehrfachversorgung verloren – mit unmittelbarer Auswirkung auf die DRG und ein erhöhtes Risiko, dass der MD die fehlenden Prozeduren bei der Prüfung nachfordert.
Solche Fälle gehören zum Alltag Ihrer Kodierabteilung?
Salvany übernimmt klinische Dokumentation und DRG-/OPS-/ICD-Kodierung als Managed Service – strukturiert, geprüft und auf MD-Anfragen vorbereitet.
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