Septische Pneumonie – was ist die Hauptdiagnose?
Ein 78-jähriger Patient wird über die Notaufnahme mit seit zwei Tagen bestehendem Fieber, produktivem Husten und zunehmender Verwirrtheit stationär aufgenommen. Vorerkrankungen: insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2, chronische Niereninsuffizienz Stadium 3.
Aufnahmebefund
Laborwerte bei Aufnahme
| Parameter | Wert | Referenz |
|---|---|---|
| CRP | 312 mg/l | < 5 mg/l |
| Leukozyten | 18.600/µl | 4.000–10.000/µl |
| Laktat | 3,4 mmol/l | < 2,0 mmol/l |
| Kreatinin | 2,1 mg/dl | 0,7–1,3 mg/dl |
| Thrombozyten | 98.000/µl | 150.000–400.000/µl |
Verlauf
SOFA-Score bei Aufnahme: 7 Punkte (Atmung, Gerinnung, Niere, ZNS). Damit Erfüllung der Sepsis-3-Kriterien bei vermutetem pulmonalem Fokus. Aufnahme auf die Intermediate-Care-Station, kalkulierte i.v.-Breitbandantibiose, Volumentherapie. In der am Aufnahmetag abgenommenen Blutkultur Nachweis von Streptococcus pneumoniae. Unter Therapie regredienter SOFA-Score auf 2 Punkte nach 72 Stunden, klinische Stabilisierung über den weiteren Verlauf von zehn Behandlungstagen.
Zwei mögliche Varianten für die Hauptdiagnose
- ICD Hauptdiagnose
- J13 Pneumonie durch Strept. pneumoniae
- Nebendiagnosen
- A41.9, R65.1!, N17.9
- ICD Hauptdiagnose
- A40.3 Sepsis durch Strept. pneumoniae
- Nebendiagnosen
- J13, R65.1!, N17.9
Prüfrelevanz dieses Falls
Die Abgrenzung Sepsis versus Infektfokus als Hauptdiagnose gehört zu den am häufigsten durch den MD geprüften Konstellationen überhaupt – insbesondere, wenn der Erlösunterschied zwischen beiden DRGs erheblich ist wie in diesem Fall. Ohne dokumentierten SOFA-Score und ohne klar benannte Organdysfunktionen wird die Sepsis-Hauptdiagnose in der Prüfung regelmäßig zurückgewiesen und auf den Infektfokus zurückgestuft.
In unseren Managed-Service-Mandaten achten wir deshalb darauf, dass der SOFA-Score bei Aufnahme und im Verlauf durchgängig im Verlaufsbericht dokumentiert wird – nicht nur in der Pflegekurve. Genau dieser Punkt entscheidet im Zweifel über die Kürzung.
Regelwerke, die in Betracht gezogen werden können
- DKR D003 – Hauptdiagnose bei Sepsis und zugrunde liegender Infektion
- DKR D012 – Mehrfachkodierung (Kreuz-Stern-Systematik bei Erreger und Manifestation)
- Sepsis-3-Konsensdefinition zur Erfassung der Organdysfunktion (SOFA-Score)
Unsere Empfehlung für diesen Fall
Der dokumentierte SOFA-Score von 7 Punkten bei Aufnahme belegt eine eindeutige Organdysfunktion in mehreren Systemen (Atmung, Gerinnung, Niere, ZNS) – die Sepsis-3-Kriterien sind damit erfüllt. Nach DKR D003 ist in diesem Fall Variante 2 korrekt: A40.3 als Hauptdiagnose, mit der Pneumonie als Kode für den Infektfokus an zweiter Stelle.
Wesentlich für die Bestandsfestigkeit dieser Kodierung ist, dass der SOFA-Score nicht nur einmalig bei Aufnahme, sondern auch im Verlauf dokumentiert wird – so lässt sich die Organdysfunktion und ihre Rückbildung unter Therapie lückenlos nachvollziehen.
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