Der Medizinische Dienst prüft keine Medizin
Der verbreitetste Denkfehler im Umgang mit Abrechnungsprüfungen ist die Annahme, es gehe um medizinische Bewertung. Das tut es fast nie.
Der Medizinische Dienst sieht die Patientin nicht. Er sieht die Akte. Er beurteilt nicht, ob die Entscheidung des Oberarztes richtig war, sondern ob die Unterlagen belegen, dass der abgerechnete Sachverhalt vorlag und einen Aufwand verursacht hat.
Daraus folgt eine unangenehme, aber entlastende Erkenntnis: Die meisten Kürzungen sind keine Kritik an der Medizin des Hauses. Sie sind die Feststellung, dass ein erbrachter Aufwand nicht nachgewiesen ist. Der Verlust entsteht nicht am Krankenbett. Er entsteht an der Stelle, an der niemand aufgeschrieben hat, was am Krankenbett geschehen ist.
Und deshalb ist der Medizinische Dienst nicht der Gegner. Er ist die Instanz, die zählt, was Ihre Akte erzählt. Der Gegner ist die unvollständige Akte.
Die Zahl, die den Handlungsdruck erklärt
Das Prüfquotensystem wurde 2020 mit dem MDK-Reformgesetz eingeführt, um Prüfungen zu reduzieren und Anreize für regelkonforme Abrechnung zu setzen. Der erste Teil hat funktioniert, der zweite nicht.
Nach der Gesetzesbegründung zum GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz sank die durchschnittlich erzielte Prüfquote von etwa 17 Prozent auf unter 10 Prozent. Der durchschnittliche Anteil unbeanstandeter Abrechnungen verbesserte sich dagegen nur geringfügig: Nach wie vor wird etwa jede zweite geprüfte Schlussrechnung korrigiert.
Das ist die Ausgangslage, aus der die Verschärfung folgt. Nicht aus Misstrauen gegen einzelne Häuser, sondern weil das Anreizsystem in der Breite nicht gegriffen hat. Der Gesetzgeber erwartet aus dem neuen Mechanismus eine Entlastung der GKV-Finanzen von rund 1,6 Milliarden Euro jährlich.
Was sich zum 01.01.2027 ändert
Der Mechanismus des § 275c SGB V im Detail — die Details sind hier die Sache:
- Maßgeblich ist der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an den durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen. Nicht an allen gestellten Rechnungen. Das ist eine wichtige Unterscheidung: Bezugsgröße ist die geprüfte Stichprobe.
- Ab dem 01.01.2027 gilt: bis zu 5 Prozent quartalsbezogene Prüfquote bei einem Anteil von 80 Prozent oder mehr. Zwischen 60 und unter 80 Prozent: bis zu 15 Prozent. Darunter: bis zu 25 Prozent.
- Die Prüfquote eines Quartals wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen aus den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals ermittelt.
- Zusätzlich zur Rückzahlung der Differenz besteht bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb der gesetzlichen Schwelle eine Aufschlagspflicht auf diese Differenz.
Der letzte Punkt der Aufzählung wird regelmäßig unterschätzt. Eine Kürzung kostet nicht nur den gekürzten Betrag. Sie kostet den Aufschlag, den internen Bearbeitungsaufwand jedes Prüffalls — und sie verschlechtert die Quote, die im übernächsten Quartal bestimmt, wie viele Fälle überhaupt geprüft werden dürfen. Der Effekt ist selbstverstärkend, in beide Richtungen.
Und aus dem Mechanismus des vorvergangenen Quartals folgt ein Datum, das in kaum einer Diskussion auftaucht: Für das erste Quartal 2027 ist das vorvergangene Quartal das dritte Quartal 2026. Dieses.
Die vier Stellen, an denen Prüfungen tatsächlich entschieden werden
| Prüfgegenstand | Was der Nachweis verlangt |
|---|---|
| Hauptdiagnose und Notwendigkeit der stationären Behandlung | Aufnahmedokumentation, die die medizinische Notwendigkeit trägt — Befund, Bewertung, Behandlungsplan, nicht nur Diagnosekürzel |
| Nebendiagnosen | Nach den Kodierrichtlinien ein diagnostischer oder therapeutischer Aufwand bzw. erhöhter Pflege- und Überwachungsaufwand, ärztlich dokumentiert |
| Prozeduren | Vollständige Beschreibung im OP- oder Leistungsbericht, einschließlich der Merkmale, die die Kodeauswahl bestimmen |
| Mindestmerkmale strukturierter Komplexkodes | Assessments, Therapieeinheiten, wochenbezogene Teamprotokolle aller beteiligten Berufsgruppen — vollständig oder gar nicht |
Die letzte Zeile ist die härteste, weil sie kein Ermessen kennt. Bei strukturierten Komplexkodes wird eine Liste abgehakt. Die Therapien haben stattgefunden, die Teambesprechungen haben stattgefunden — fehlt ein Wochenprotokoll, fällt der gesamte Kode und mit ihm die Komplex-DRG. Nicht ein Teilbetrag. Der Kode.
Was in dieser Tabelle bewusst fehlt: die Verweildauer als Steuerungsgröße. Medizinische Begründungen gehören dokumentiert. Aufnahme- und Entlassentscheidungen gehören den Behandlern. Wer beides vermischt, verliert die Prüfung und zu Recht.
Warum die Verneinung Ihr wichtigster Verbündeter ist
Nehmen Sie den umkämpftesten Fall überhaupt: die Sepsis.
Ein 84-jähriger Patient kommt mit Temperatur 38,9 °C, Atemfrequenz 24/min, Blutdruck 95/60 mmHg und einem Laktat von 2,4 mmol/l. Antibiose und Volumentherapie beginnen. Die Konstellation ist grenzwertig — genau der Bereich, in dem später gestritten wird.
Die faktenbasierte Rückfrage an den Oberarzt lautet nicht „können wir eine Sepsis kodieren». Sie lautet: welche Bewertung treffen Sie, und welche Maßnahmen haben Sie eingeleitet?
Dokumentiert der Oberarzt daraufhin „Sepsis-Kriterien geprüft, nicht erfüllt; als schwere Pneumonie gewertet, engmaschige Kontrolle», ist das Ergebnis: kein Sepsis-Kode. Und ein Fall, der jede Prüfung übersteht.
In der alten Denkweise ist das ein verlorener Erlös. In der neuen ist es ein Gewinn — weil die Bezugsgröße der Prüfquote die geprüfte Stichprobe ist. Ein vermiedener beanstandbarer Kode verbessert die Quote genauso zuverlässig wie ein belegter Kode den Erlös sichert. Ein Verfahren, das keine dokumentierten Verneinungen produziert, misst nicht. Es wünscht sich etwas — und der Medizinische Dienst erkennt den Unterschied.
Der Aufbau einer belastbaren Antwort auf eine Prüfanzeige
Vier Punkte, eine Seite. Textwände schwächen die Position, sie stärken sie nicht.
- Prüfgegenstand präzise benennen. Position, Kode, strittige Frage. Nichts sonst.
- Chronologische Aktenzitate mit Datum, Dokument und Verfasser: der Verlaufseintrag, der Laborverlauf, der Screening-Befund, die Medikation.
- Bezug zur Kodierrichtlinie: Zitat der maßgeblichen Definition und Zuordnung der Belege je Position — der nachgewiesene Aufwand, nicht die Plausibilität.
- Fazit mit Anlagenverzeichnis, gezeichnet vom Haus.
Wenn diese vier Punkte sich nicht mit Aktenzitaten füllen lassen, ist der Fall nicht verteidigungsfähig. Dann ist der Zeitpunkt für die Lehre daraus — nicht für längere Schriftsätze.
Der eigentliche Hebel liegt allerdings elf Monate früher. Eine Antwort kann nur zitieren, was im Aufenthalt dokumentiert wurde. Deshalb entscheidet die Rückfrage am zweiten postoperativen Tag über den Ausgang der Prüfung, nicht der Schriftsatz im Folgejahr.
Woran Sie erkennen, dass es strukturell besser wird
| Kennzahl | Warum sie zählt |
|---|---|
| Anteil unbeanstandeter Abrechnungen | Die gesetzliche Zielgröße. Alles andere ist Vorlauf |
| Beanstandungsquote je Prüfgegenstand | Zeigt, wo das Haus systematisch verliert — Nebendiagnosen, Prozeduren oder Mindestmerkmale |
| Anteil der Fälle mit vollständigen Komplexkode-Nachweisen vor Fallabschluss | Der teuerste Einzelposten, und der am leichtesten messbare |
| Dokumentierte Verneinungen | Nachweis, dass gemessen und nicht gewünscht wird |
| Interner Bearbeitungsaufwand je Prüffall | Die Kostenseite, die in keiner Erlösrechnung auftaucht |
Zwei Zahlen gehören immer in denselben Bericht: die Erlöswirkung und die Beanstandungsquote. Wer nur die erste berichtet, berichtet die Hälfte — und die uninteressantere.
Was das für Ihr Haus bedeutet
Die Prüflast des Jahres 2027 ist keine Frage der Verhandlung mit den Kassen. Sie ist eine Funktion der Nachweisqualität der Akten, die Ihre Stationen jetzt schließen. Und weil die Bezugsgröße die geprüfte Stichprobe ist, wirkt jeder vermiedene beanstandbare Kode doppelt: einmal als nicht gekürzter Betrag, einmal als bessere Quote.
Wissen Sie, an welchem der vier Prüfgegenstände Ihr Haus im letzten Jahr am häufigsten verloren hat — und ist diese Zahl in der Abteilung bekannt, in der die Dokumentation entsteht?
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Häufige Fragen
Prüft der Medizinische Dienst die Qualität unserer Behandlung?
Bei Abrechnungsprüfungen nein. Geprüft wird, ob die Unterlagen den abgerechneten Sachverhalt und den damit verbundenen Aufwand belegen.
Warum wird eine Nebendiagnose gestrichen, obwohl die Erkrankung vorlag?
Weil Vorliegen nicht ausreicht. Kodierfähig ist eine Nebendiagnose nach den Kodierrichtlinien nur bei nachgewiesenem diagnostischem oder therapeutischem Aufwand bzw. erhöhtem Pflege- und Überwachungsaufwand — ärztlich dokumentiert.
Was ist die häufigste Ursache für gestrichene Komplexkodes?
Fehlende Strukturnachweise, nicht fehlende Leistungen: ein nicht abgelegtes Entlass-Assessment, ein fehlendes wochenbezogenes Teamprotokoll. Die Mindestmerkmale gelten vollständig oder nicht.
Ab wann wirkt die neue Prüfquotenstaffel?
Ab dem 01.01.2027. Da die Prüfquote eines Quartals aus den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals abgeleitet wird, ist für das erste Quartal 2027 das dritte Quartal 2026 maßgeblich.
Verbessert eine verneinte Rückfrage wirklich unsere Position?
Ja. Sie verhindert einen später beanstandbaren Kode. Da Bezugsgröße der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an den geprüften Rechnungen ist, wirkt sie unmittelbar auf die gesetzliche Zielgröße.
Quellen
- § 275c SGB V, Fassung ab 01.01.2027 (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz): Staffel 5 / 15 / 25 Prozent; Ermittlung durch den GKV-Spitzenverband auf Grundlage des vorvergangenen Quartals; Aufschlagspflicht neben der Rückzahlung der Differenz.
- Gesetzesbegründung zum GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz: Rückgang der durchschnittlichen Prüfquote von rund 17 auf unter 10 Prozent bei nahezu unveränderter Beanstandungsrate; etwa jede zweite geprüfte Rechnung wird korrigiert; erwartete Entlastung der GKV-Finanzen rund 1,6 Mrd. Euro jährlich.
- Deutsche Kodierrichtlinien: Definition und Voraussetzungen der Nebendiagnose.
- MDK-Reformgesetz vom 14.12.2019: Einführung des Prüfquotensystems zum 01.01.2020.