Warum das Wort „Optimierung» das Problem verfehlt
„DRG-Optimierung» ist ein gängiger Suchbegriff. Er beschreibt aber einen Vorgang, den es in einem regelkonformen Verfahren nicht geben darf.
Optimieren würde bedeuten: an einem gegebenen Sachverhalt so lange drehen, bis das wirtschaftliche Ergebnis besser aussieht. Genau das ist der Vorwurf, den der Medizinische Dienst prüft — und genau das ist der Grund, warum das Wort in seriösen Häusern zu Recht Misstrauen auslöst.
Der reale Vorgang ist ein anderer und viel unspektakulärer. In der Regel wurde die Leistung erbracht. Die Diagnose wurde behandelt. Das Medikament wurde gegeben, die Konserve transfundiert, die Bilanzierung angeordnet. Was fehlt, ist nicht die Medizin. Was fehlt, ist der Satz in der Akte.
Deshalb sind die beiden zutreffenden Begriffe:
- Vervollständigung — der behandelte Sachverhalt wird ärztlich dokumentiert und damit kodierfähig.
- Sicherung — ein bereits abgerechneter Erlös bleibt bestehen, weil die Nachweise vollständig sind.
Beides erzeugt keine neuen klinischen Tatsachen. Beides macht bezahlte Arbeit sichtbar.
Wo der Erlös tatsächlich verloren geht
Der typische Verlust ist kein Kodierfehler. Er ist eine Lücke zwischen Behandlungsrealität und Aktenlage — meist zwischen Pflegedokumentation und ärztlichem Verlauf.
| Objektives Signal im System | Was in der Akte steht | Was fehlt |
|---|---|---|
| Kreatinin-Anstieg, Diuretikum pausiert, Volumengabe angeordnet | „Krea ↑, Volumen angepasst» | Ärztliche Bewertung: liegt eine akute Nierenschädigung vor, in welchem Stadium, mit welcher Maßnahme |
| Pflegebericht: nächtliche Desorientierung, Einmalgabe eines Antipsychotikums | nur der Pflegeeintrag | Ärztliches Screening-Ergebnis und die eingeleiteten Maßnahmen |
| Nahrungsaufnahme über zwei Tage unter 50 Prozent, Trinknahrung angesetzt | nur das Pflegeprotokoll | Ergebnis des Ernährungsscreenings und die abgeleitete Therapie |
| Hb-Abfall, zwei Erythrozytenkonzentrate transfundiert | Transfusionsprotokoll | Benennung der Anämie im ärztlichen Verlauf |
| Strukturierter Komplexkode, Therapien real erbracht | Aufnahme-Assessment, ein Teamprotokoll | Entlass-Assessment und die fehlenden Wochenprotokolle |
Die letzte Zeile ist die teuerste. Bei strukturierten Komplexkodes prüft der Medizinische Dienst keine klinische Ermessensfrage, sondern hakt Mindestmerkmale ab. Fehlt ein Protokoll, fällt der gesamte Kode — und mit ihm die Komplex-DRG. Die Leistung wurde erbracht und bezahlt. Nachgewiesen wurde sie nicht.
Warum das Zeitfenster jetzt läuft
Zwei regulatorische Entwicklungen treffen gleichzeitig auf dieselbe Stelle: die Dokumentation der Station.
Erstens die Erlösseite. Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz wird der Anstieg der Krankenhauserlöse ab 2027 begrenzt. Wenn die Preisseite feststeht, bleibt die vollständige Abbildung der tatsächlich erbrachten Leistung als Stellschraube — nicht als Chance, sondern als Pflicht. Der wirtschaftliche Ausgangspunkt ist eng: Nach dem Krankenhaus Rating Report 2026 des RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung und der hcb GmbH schrieb jedes zweite Krankenhaus 2024 einen Jahresverlust (51 Prozent; 2020: 28 Prozent). Das Krankenhaus-Barometer 2025 des Deutschen Krankenhausinstituts kommt in einer Befragung von 376 Allgemeinkrankenhäusern auf 66 Prozent.
Zweitens die Prüfseite. Der Gesetzgeber verschärft § 275c SGB V mit Wirkung zum 01.01.2027. Der Mechanismus im Detail, weil die Details hier entscheiden:
- Maßgeblich ist der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an den durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen — nicht an allen gestellten Rechnungen.
- Liegt dieser Anteil bei 80 Prozent oder mehr, gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 5 Prozent. Zwischen 60 und unter 80 Prozent: bis zu 15 Prozent. Darunter: bis zu 25 Prozent.
- Die Prüfquote eines Quartals wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen aus den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals ermittelt.
Aus dem letzten Punkt folgt das Datum, das in keiner Fachdiskussion auftaucht und jede Geschäftsführung betrifft: Für das erste Quartal 2027 ist das vorvergangene Quartal das dritte Quartal 2026. Das Bewertungsfenster ist offen, seit einigen Wochen.
Die Begründung des Gesetzgebers ist dabei bemerkenswert offen: Die durchschnittlich erzielte Prüfquote sank seit Einführung des Systems von etwa 17 auf unter 10 Prozent — der durchschnittliche Anteil unbeanstandeter Abrechnungen verbesserte sich dagegen nur geringfügig. Die Staffel wird verschärft, weil das Anreizsystem bisher nicht gewirkt hat.
Die Grenze, an der sich seriöse von unseriöser Arbeit trennt
Die entscheidende Frage lautet nicht, wie man mehr dokumentiert. Sie lautet: Wer dokumentiert, und aufgrund welcher Information?
Eine Rückfrage an den behandelnden Arzt ist zulässig, wenn sie ausschließlich dokumentierte Fakten zitiert und offen nach seinem klinischen Urteil fragt. Sie ist unzulässig, sobald sie eine Diagnose, einen Kode oder eine wirtschaftliche Folge nahelegt.
Nicht zulässig:
„Können wir hier eine akute Niereninsuffizienz kodieren? Das wäre erlösrelevant.»
Zulässig:
„Kreatinin 0,9 → 1,9 mg/dl am zweiten postoperativen Tag; Diuretikum pausiert, Bilanzierung und Volumengabe angeordnet. Bitte dokumentieren Sie im Verlauf, ob eine akute Nierenschädigung vorliegt (ggf. Stadium) sowie die eingeleiteten Maßnahmen.»
Der Unterschied ist nicht stilistisch. Die zweite Formulierung führt zu einer zeitnahen, vom Behandler selbst verfassten Dokumentation mit Befund, Bewertung und Maßnahme — genau der Nachweisstruktur, die eine Prüfung verlangt. Die erste Formulierung erzeugt einen Kode, der bei der ersten Prüfung fällt.
Und der wichtigste Punkt: Ein „Nein» ist ein gleichwertiges Ergebnis. Dokumentiert der Oberarzt „Sepsis-Kriterien geprüft, nicht erfüllt», ist das kein gescheiterter Vorgang. Es ist ein verhinderter beanstandbarer Kode — und damit ein direkter Beitrag zu genau der Quote, die ab 2027 die Prüfquote bestimmt. Ein Verfahren, das keine Verneinungen produziert, misst nicht. Es wünscht sich etwas.
In fünf Schritten: wie vollständige Dokumentation im laufenden Fall entsteht
- Fallbegleitend screenen, nicht retrospektiv nachkodieren. Laborverläufe, Medikationsänderungen, Pflegeberichte und neue Befunde werden während des Aufenthalts gelesen — nicht Wochen nach Entlassung, wenn der zuständige Assistenzarzt längst rotiert ist.
- Rückfragen bündeln und begrenzen. Höchstens zwei bis drei je Fall, vor der Visite im Postkorb, jede in unter 90 Sekunden beantwortbar. Wer den Takt überzieht, verliert den Rücklauf — und ohne Rücklauf existiert das Verfahren nicht.
- Kodiervorschläge nur mit Fundstelle. Je Position das Dokument, das Datum, der Verfasser und das wörtliche Behandlerzitat. Was sich nicht zeigen lässt, wird nicht vorgeschlagen.
- Mindestmerkmale strukturierter Komplexkodes laufend überwachen. Fehlt am Donnerstag das Wochenprotokoll, geht die Erinnerung an die Teamleitung — dokumentiert wird, was stattgefunden hat, von denen, die es getan haben.
- Die Kodierhoheit im Haus lassen. Kodierfachkraft und Medizincontrolling entscheiden und geben frei. Ein externer Beteiligter, der selbst Kodes einträgt, hat die Grenze bereits überschritten.
Was in diesem Verfahren nicht vorkommt: Patientenkontakt, Anamnese, Untersuchung, Aufklärung, Anordnungen, Unterschriften unter klinische Dokumente. Das ist Heilkunde und bleibt approbierten Ärztinnen und Ärzten vorbehalten. Dokumentationsarbeit erfordert ärztliches Denken — kein ärztliches Handeln.
Woran Sie messen, ob es funktioniert
Ein Verfahren, das nur eine Zahl liefert, ist nicht überprüfbar. Deshalb gehören immer zwei Kennzahlen in denselben Bericht:
| Kennzahl | Was sie zeigt |
|---|---|
| Validierte Erlösdifferenz je Fall | Gruppierung vor/nach im Grouper des Hauses, freigegeben durch das Medizincontrolling |
| Anteil unbeanstandeter Abrechnungen | Die Kennzahl, die ab 2027 die Prüfquote bestimmt — die eigentliche Zielgröße |
| Rücklaufquote der Rückfragen | Ob das Verfahren im Stationsalltag ankommt oder nur auf dem Papier existiert |
| Dokumentierte Verneinungen | Nachweis, dass gemessen und nicht gewünscht wird |
| Zurückgegebene Arztzeit | Nach dem MB-Monitor 2024 des Marburger Bundes entfallen im Mittel drei Stunden pro Arbeitstag auf Verwaltung und Dokumentation; eine Halbierung entspräche der Arbeitskraft von rund 32.000 Vollzeitärzten |
Wer nur die erste Zeile berichtet, verkauft ein Risiko. Wer beide berichtet, kann an beiden gemessen werden.
Was das für Ihr Haus bedeutet
Die vollständige Abbildung erbrachter Leistung ist ab 2027 doppelt relevant: einmal als Erlös des laufenden Jahres, einmal als Basis einer begrenzten Fortschreibung. Und die Quote, die Ihre Prüflast im ersten Quartal 2027 bestimmt, entsteht nicht im Dezember. Sie entsteht in den Akten, die Ihre Stationen in diesen Wochen schließen.
Wie hoch war der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen in Ihrem Haus im dritten Quartal 2026 — und wissen Sie es, während das Quartal noch läuft?
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Häufige Fragen
Was ist mit „DRG-Optimierung» eigentlich gemeint?
In der Praxis ist damit meist die Vervollständigung der Dokumentation behandelter Sachverhalte gemeint. Der Begriff ist irreführend, weil er einen gestaltenden Eingriff in den Sachverhalt suggeriert. Zutreffend sind Vervollständigung und Sicherung.
Ist das nicht einfach nachträgliches Aufwerten von Fällen?
Nein — und der Unterschied ist prüfbar. Kodierfähig ist eine Nebendiagnose nur, wenn ein diagnostischer oder therapeutischer Aufwand bzw. erhöhter Pflege- und Überwachungsaufwand vorlag und der Behandler dies dokumentiert hat. Eine Rückfahre, die eine Diagnose nahelegt, verletzt diese Grundlage. Eine Rückfrage, die Fakten zitiert und offen fragt, stützt sie.
Wer trägt die Verantwortung für den Kode?
Das Haus. Kodiervorschläge werden mit Fundstelle vorgelegt; Kodierfachkraft und Medizincontrolling entscheiden und geben frei.
Was passiert, wenn der Behandler die Rückfrage verneint?
Die Verneinung wird dokumentiert und gezählt. Sie verhindert einen später beanstandbaren Kode und verbessert den Anteil unbeanstandeter Abrechnungen.
Wann wirkt sich die neue Prüfquotenstaffel aus?
Die Staffel gilt ab dem 01.01.2027. Die Prüfquote eines Quartals wird aus den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals ermittelt — für das erste Quartal 2027 also aus dem dritten Quartal 2026.